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| 動物のお名前 |
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| 性別 |
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| 年齢（歳） |
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| 体重（kg） |
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| 過去の治療内容について |
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| 特記事項 |
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| 希望日程（第一） |
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| 希望日程（第二） |
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| 希望日程（第三） |
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| ご利用方法 |
※麻酔が計画されている場合は前日の20時以降の絶食をお伝え下さい。 |
| X線・血液データ添付 |
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