ダクタリ会

診療依頼フォーム

検査・診断・処方・治療・手術のご依頼

  • 必ず「pooboof@gmail.com」のメールが受信できる状態に設定をお願いいたします。携帯電話で受信される際はドメインの解除をお願いいたします。詳しい解除方法については上記の公式サイトをご確認ください。
  • 送信後、24時間以内に自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールではじかれている可能性がございます。返信メールが届かない場合は必ずご連絡をいただけますようお願いいたします。

ドメイン指定受信の設定方法

ご希望の依頼内容 (複数回答可) 【必須】
ご希望の依頼項目 (複数回答可) 【必須】
ご依頼病院名【必須】
郵便番号【必須】
都道府県【必須】
ご住所【必須】
ご担当医名【必須】
電話番号【必須】
FAX番号
メールアドレス【必須】
確認用メールアドレス【必須】
ご家族の氏名
ご家族の電話番号【必須】
犬・猫の品種
動物のお名前
性別
年齢(歳)
体重(kg)
過去の治療内容について
特記事項
希望日程(第一)
希望日程(第二)
希望日程(第三)
ご利用方法   ※麻酔が計画されている場合は前日の20時以降の絶食をお伝え下さい。
X線・血液データ添付 × ×

お問合せ

〒195-0076 
東京都町田市金井ヶ丘1-22-14
オールハート
動物リファーラルセンター
Tel:042-708-9600  
Fax:042-708-9601

ページトップへ